DATOS PERSONALES

Tipo Cliente Físico
Jurídico
Apellidos
Nombre N.I.F. N.I.E.
Nombre Razón Social C.I.F.
Tipo de Vía Domicilio Núm. Piso Puerta
Población C.Postal Provincia
Teléfono  

PROPIETARIO/CONDUCTOR

Apellidos y Nombre del Conductor
Sexo
Hombre Mujer
Fecha Nacimiento Fecha Carnet Profesión

DATOS DEL VEHÍCULO

Marca Modelo Código de
Marca/Modelo
Año Fabricación o Primera Matrícula
Matrícula
(solo nacional)
Valor Accesorios Valor Radio
Medidas de Seguridad
SI NO
Detallar Accesorios, indicando su valor:
Se guarda en Garaje
SI NO
Tiene Alarma
SI NO
Remolque
SI NO

GARANTÍAS PRESUPUESTADAS

Lunas
SI NO
Ocupantes
Asistencia en Viaje
SI NO
% Franquicia Furgonetas
Modalidad
Forma de pago
Anual Semestral Trimestral
Porcentaje Bonificación
Automóviles
Accidente
Enfermedad
Multiriesgos
Responsabilidad Civil
Seguros de Ganado
Automóviles
Accidentes
Daños Materiales
Transportes
Responsabilidad Civil
Ramos Técnicos
Vida Riesgo
Ahorro
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